Le cardiopatie sono le più importanti cause di morte materna per motivi non ostetrici durante il parto o la gravidanza.

In gravidanza si hanno fisiologicamente vari cambiamenti dal punto di vista cardiocircolatorio:

- aumento del volume ematico : perché aumenta la quantità di plasma, dando origine all' "anemia" della gravidanza: in realtà non è un'anemia vera perché non è ridotta la quantità di emoglobina, ma il plasma prevale sul numero di globuli rossi. Siccome il plasma è aumentato, anche la pressione colloido-osmotica è diminuita (edemi).

- aumento della gittata cardiaca dal 30 al 50% dei valori normali.

- ipercoagulabilità: comporta un rischio trombotico.

- aumento della pressione venosa agli arti inferiori.

- riduzione della resistenza: nella circolazione polmonare e in quella sistemica, ma a livello del distretto utero- placentare.

- diminuzione della pressione diastolica

In gravidanza le gambe tendono a gonfiarsi proprio a causa dell'aumento del volume sanguigno, convogliato verso il basso dalla forza di gravità. Entro le 24 ore successive al parto, i liquidi vengono riassorbiti e reimmessi nel torrente circolatorio. Per questo, se la madre soffre di una patologia cardiaca, l'aumento repentino del flusso sanguigno e della gittata può causare scompenso. Preventivamente si possono dare diuretici, che premettono di eliminare i liquidi senza riassorbirli.

Gli edemi sono causati soprattutto per aumento della ritenzione idrica e per compressione della vena cava inferiore da parte dell'utero in accrescimento, per questo negli ultimi mesi di gravidanza non bisogna dormire supini ma di fianco.

La compressione della vena cava causa IPOTENSIONE ORTOSTATICA quando c'è una reazione vagale parasimpatica: normalmente in posizione supina la gittata diminuisce e per compenso di ha un aumento delle resistenze vascolari in modo tale da mantenere la pressione costante. Tuttavia, se vi è una reazione vagale capace di indurre bradicardia, la resistenza non aumenta più e si ha un quadro di ipotensione.

Questa pressione esercitata dall'utero è causa anche di vene varicose e di emorroidi. La produzione di estrogeni, elevati durante la gravidanza, peggiora la situazione. Per questo occorre fare ginnastica durante la gestazione, tenendo presente che comunque in gravidanza si ha una ridotta riserva cardiaca e quindi una ridotta capacità di tollerare lo sforzo fisico.

Donna affetta da scompenso

Sarebbe meglio che una donna affetta da scompenso cardiaco non affrontasse una gravidanza, soprattutto se questo è di già di classe 2 NYHA. In caso contrario, è bene dare diuretici per eliminare i liquidi in eccesso dopo il parto e valutare il grado di scompenso prima del concepimento e durante tutta la gestazione.

La posizione del cuore (bisogna tenere presente che l’ECG in gravidanza può apparire modificato rispetto alle condizioni normali) si modifica, il progesterone aumenta la ventilazione per bilanciare l’anemia, ma si rischia dispnea.

Controindicazioni assolute alla gravidanza

- Ipertensione polmonare grave
- Scompenso cardiaco (dopo il grado 2 NYHA)
- Sindrome di Marfan (comporta una dilatazione dell'aorta ed alterazione dei tessuti con rischio di dissezione)
- Ostruzione severa di mitrale e aorta (la stenosi in gravidanza è più pericolosa dell’insufficienza)
- Aorta bicuspide (può portare ad endocarditi)

Aritmie in gravidanza

- QT lungo

- tachicardia ventricolare con torsione di punta

- fibrillazione ventricolare (data dalle aritmie precedentemente elencate)

- cardiomiopatia peripartum: compare l'ultimo mese di gravidanza o cinque mesi dopo in donne precedentemente sane

- extrasistole

In gravidanza si può sentire all'auscultazione un soffio sistolico perché aumentando il flusso sanguigno aumenta anche la turbolenza (ipercinesia). Il click mesosistolico in una paziente con prolasso della mitrale può scomparire può scomparire; può venire anche extrasistole.

Quando è presente un'alterazione non chiara sul tracciato ECG, possono essere dati antiaritmici non specifici tranne l’amiodarone perché può dare ipotiroidismo fetale congenito.

Se presente fibrillazione atriale, bisogna trattarla al di fuori della gravidanza, o con manovre vagali e terapia farmacologica (adenosina endovena nell'immediato e poi ß- bloccanti per la cura nel tempo.
Evitare i calcio- antagonisti come la nifedipina sono vasodilatanti ma possono compromettere il flusso uterino e sono teratogeni) nei pazienti stabili, o con la cardioversione elettrica nei pazienti gravi.

CARDIOPATIE CHE RICHIEDONO TAGLIO CESAREO:

- artropatia dimensioni > 4 cm
- dissezione / aneurisma aortico
- paziente in terapia con warfarin o cumadin: rischio di emorragia intracranica fetale (si preferisce perciò usare calcieparina e antiaggreganti come l’aspirina perché gli altri due sono teratogeni se dati prima del 5°- 6° mese, tuttavia sono indicati se la paziente ha protesi meccaniche).

MISURAZIONE PRESSIONE IN GRAVIDANZA

La pressione può essere falsamente aumentata se si misura in paziente seduta, per colpa della compressione della vena cava. Meglio far mettere la paziente su un fianco e fare più misurazioni per escludere un'ipertensione da camice bianco.

L'ipertensione in gravidanza va trattata con ß- bloccanti e non con ACE – inibitori perché questi ultimi sono teratogeni (l'angiotensina II è indispensabile per l’organogenesi del bambino!).
In caso di gestosi gravidica la donna va messa a riposo.

CHIRURGIA CARDIACA

Attuabile solo fra la 13° e la 28° settimana di gravidanza.

Fonte di informazione:

Appunti delle lezioni di Cardiologia, Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, Scuola di Scienze della Salute Umana, Università degli Studi di Firenze.

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