Terapia dello scompenso cardiaco
E’ la patologia cronica più importante e più frequente dell’apparato cardiovascolare: il 45% dei soggetti è > 65 anni; si diganosticano 1-5/1000 casi all'anno.
Cause cardiache dell’aumento dei casi di scompenso:
- miglioramento terapia della cardiopatia ischemica
- aumento delle capacità diagnostiche e della terapia dello scompenso
- diminuzione delle morti per aritmia
- aumento dell’età media
Cause non cardiache:
- anemia
- diminuzione del ritorno venoso con aumento della capacità del letto vascolare
- malattia vascolare periferica
- aumento del volume plasmatico (malattia renale, ecc.)
- aumento del ritorno venoso o diminuzione delle resistenze periferiche (cirrosi)
Lo scompenso può essere:
- sistolico / diastolico
- asintomatico o sintomatico
- acuto/ cronico
- sinistro/ destro
La classificazione è basata su: sintomatologia, clinica e risultati dell'ecocardiogramma.
Classificazione ACC e AHA:
- stadio A: paziente con fattori di rischio ma asintomatico senza alterazione della funzione del ventricolo sinsitro
- stadio B: paziente con fattori di rischio, asintomatico ma con alterazione funzionale del ventricolo sinistro evidenziabile all' ECG
- stadio C: sintomi pregressi o attuali
- stadio D: stadio avanzato, sintomi refrattari alla terapia
Itinerario diagnostico
Segni e sintomi di congestione:
- dispnea e ortopnea con fame d'aria
- dispnea parossistica notturna
- fegato da stasi
- nicturia, oliguria
- edemi declivi
Sintomi e segni di bassa portata:
- confusione mentale (soprattutto negli anziani)
Esami di laboratorio:
- emocromo
- esame delle urine e creatininemia (per insufficienza renale)
- protidogramma
- valutazione tiroide
- ANP (peptide natriuretico atriale), BNP (peptide natriuretico cerebrale)
- renina, aldosterone
- noradrenalina
- TNF (tumor necrosis factor)
- IL-6 (interleuchina 6)
- troponine I e T
Esami strumentali:
- ECG
- TEST DA SFORZO
- RMN, PET, esami emodinamici
TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO
Prevenzione con autogestione. In questa fase è cruciale il ruolo del medico di medicina generale
TERAPIA FARMACOLOGICA
- ACE- I (ACE-inibitori): trattamento riservato a tutti i pazienti anche asintomatici (stadio B della classificazione AHA) con disfunzione sistolica e pressione arteriosa diastolica >90 mmHg se non presenti controindicazioni: stenosi bilaterale dell'arteria renale e tosse. Nell’anziano il rischio di ipotensione e insufficienza renale è maggiore (farmacocinetica modificata ).
- diuretici: nei pazienti con segni di ritenzione idrosalina (edema periferico, stasi polmonare, elevata progressione giugulare).
- bloccanti i recettori dell’aldosterone (spironolattone) usati a dosaggi bassissimi nei pazienti con scompenso avanzato stadio D della classificazione AHA, e con scompenso post-infartuale.
- digitale (digitossina): in insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale; è inotropa positiva.
- ß- bloccanti (carvedilolo e bisoprololo): vanno sempre dati a tutti i pazienti in aggiunta agli ACE-I negli (stadi B e C della classificazione AHA).
Altri farmaci:
- amiodarone
- nitrati
Farmaci da evitare (effetto isotropo negativo):
- FANS
- antiaritmici classe I (verapramil, calcio-antagonisti)
- antidepressivi triciclici
- litio
TERAPIE CHIRURGICHE
- pacemaker: se lo scompenso è post-infartuale con FE (frazione di eiezione) < 30%
- defibrillatori impiantabili
- trapianto cardiaco: nella classe NYHA IV non più trattabile
CONTROINDICAZIONI AL TRAPIANTO
- pressione arteria polmonare sistolica > 79 mmHg e pressione arteria polmonare media > 45
- disfunzione epatica grave
- disfunzione renale grave
- neoplasie maligne attive e altre malattie sistemiche gravi
- diabete insulino- dipendente
- malattie vascolari periferiche
- infarto o patologia polmonare
COMPLICANZE POST- TRAPIANTO:
- infezioni
- vasculopatia di Graft
- assenza di Angar
- scompenso cardiaco
- lesioni coronariche tipiche “ ad albero potato “
- aritmie del cuore trapiantato
- ipertensione del cuore trapiantato
- altre complicanze: disfunzione renale, diabete, dislipidemia, iperuricemia, osteoporosi, neoplasie maligne
DEVICE (POMPE ARTIFICIALI) DEL VENTRICOLO DEL VENTRICOLO DESTRO E SINISTRO
- LVAD posizionato in addome per via transcutanea, con batteria all’esterno del corpo
- JARVIC 2000: sistemi che non sostituiscono il cuore ma lavorano insieme ad esso (assistenza che può essere totale o parziale)
Si utilizzano in attesa del trapianto o quando il trapianto non è possibile ma il paziente non è trattabile altrimenti o in attesa della ripresa funzionale.
- Device paracorporei: sostengono il cuore per un certo numero di giorni
Fonte:
"Terapia dello Scompenso Cardiaco", slide power point delle lezioni di Cardiologia, Scuola di Scienze della Salute Umana, Università di Firenze.
